Gemeente Waalwijk
t.a.v. Hetty Klijs
Raadhuisplein 2
5141 KG WAALWIJK

NAAM VERENIGING/INSTANTIE ................................................................................

ADRES CONTACTPERSOON ........................................................................................

TELEFOON .......................................................................................................................

PROJECTOMSCHRIJVING VERENIGING/INSTANTIE ....................................................................................
(op apart vel bijvoegen, vermeld met kostenopzet)

De vereniging/instantie .............................. schrijft in voor deelname aan de jeugdraad 2009 die op maandag 2 november plaatsvindt.

Handtekening,